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Comment déclarer ? Mise à jour le 25 juillet 2012
Mise en ligne en mai 2005

-> Ce que doit faire le médecin

Remplir le certificat médical initial à l’aide de l’imprimé Cerfa de la Sécurité sociale pour les maladies professionnelles (n°11138*01, couleur violette). Ce certificat médical est le même que celui pour un accident de travail (certificat en triple exemplaire) :


certificat médical initial
  • Décrire les symptômes de la maladie ; si possible, reprendre la désignation de la maladie figurant dans le tableau de maladie professionnelle concerné (exemple ; ne pas mettre «polype vésical» mais «tumeur bénigne de la vessie» pour les tableaux 15ter ou 16bis);
  • Ecrire l’adresse de l’employeur actuel.
  • Aide au remplissage du certificat.

N’hésitez pas à remplir le certificat même si vous ne retrouvez pas les termes exacts du tableau.


-> Ce que doit faire l’assuré ou ses ayant-droits

Envoyer le certificat médical à l'organisme de la Sécurité Sociale qui renverra un formulaire de déclaration de la maladie. C’est au patient ou à ses ayant-droits que revient la décision de remplir ce formulaire de déclaration et de fournir les documents demandés.


formulaire de déclaration de la maladie

Le patient doit adresser ces documents à l'organisme de la Sécurité sociale de son domicile dans les meilleurs délais à compter de la date du certificat médical initial.
Par la suite, le patient pourra être sollicité pour donner des informations complémentaires sur les emplois cités. Il est très utile de joindre tous les éléments concernant l’exposition sur l’ensemble de la carrière professionnelle (description des procédés de travail, témoignages de collègues…). Les médecins du travail des entreprises concernées peuvent apporter leur aide, ainsi que les Consultations de Pathologie Professionnelle en cas de difficulté.




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