L’intervention brève
Dès lors que la consommation à risque est repérée/évaluée, il est recommandé de mener une « intervention brève », technique validée en pratique clinique, qui comprend les étapes suivantes
Cf.Outil d’aide au repérage et à l’intervention brève de la HAS, décembre 2014
Accompagner son patient vers un changement de comportement
Les bonnes pratiques relationnelles
L’écoute active ou la relation d’aide constituent les fondements des bonnes pratiques relationnelles et favorisent une alliance thérapeutique
La relation d’aide repose principalement sur :
- Une écoute bienveillante, empathique et sans jugement, qui montre au patient qu'il est compris et accepté tel qu'il est,
- La non directivité et le respect de l'autonomie du patient ce qui n'empêche pas l'apport d'information mais sans y mettre de valeur et sans essayer d'engager l'autre.
En pratique, il s’agit de :
- Ecouter la personne en la regardant, avec une attitude physique de disponibilité.
- Respecter les silences, ne pas intervenir avec ses propres idées préconçues et toute tentative d’interprétation.
- Donner des signes visuels et verbaux d’intérêt.
- Poser des questions ouvertes qui encouragent le patient à s’exprimer : « Que pouvez-vous me dire de … ? Qu'est-ce que... ? Comment... ? Quelles sont les raisons qui... ? Quand ou depuis quand … ? », éviter les questions orientées.
- Reformuler les contenus et les émotions pour voir si l’on a bien compris, faire préciser les sens des paroles du patient, entendre ses priorités et les lui retransmettre : « Vous dites que..., c'est bien cela ? Si je vous comprends bien, vous.... ; Pour vous,...»
- Faire une synthèse de ce qui a été dit.
Pour conclure : Etre écouté avec bienveillance et sans jugement suffit souvent au patient à trouver sa propre voie.
Un acronyme en Anglais, le FRAMES, permet de mémoriser les différentes étapes de l’attitude adaptée pour pratiquer l’intervention brève.
Les étapes d’un changement de comportement
Identifier à quelle étape se situe le patient permet d’adapter le contenu de l’entretien :
Stade | Signification | Attitudes pour accompagner le changement |
|---|---|---|
Pré-contemplation | La personne n’a pas identifié le problème | Faire naître le doute ; donner des informations ; instaurer la confiance |
Contemplation | « J’ai un problème; il faudrait faire quelque chose » | Créer une "balance décisionnelle" |
Préparation | « J’ai un problème; je vais faire quelque chose » | Clarifier les objectifs ; lever les obstacles; planifier un programme d'action |
Action | « Assez parlé… j’agis ! » | Accompagner le patient dans les étapes du changement |
Maintien | Tenir bon, rester vigilant ! | Aider à identifier et utiliser les stratégies de prévention de la rechute |
Rechute | « Que m’enseigne-t-elle? » | Aider à retourner au stade de contemplation en évitant la culpabilité |
Source : Prochaska, DiClemente 1992
Faire s’exprimer le patient sur les aspects bénéfiques et délétères de la consommation. Exemple de balance décisionnelle pour l’alcool :
Penser aux risques liés au travail
Le travail est un facteur protecteur vis-à-vis des consommations de substances psychoactives (la prévalence des consommateurs est plus importante chez les personnes inactives ou précaires que les chez les personnes en CDI).
Cependant, le travail peut aussi initier, favoriser ou renforcer la consommation de ces substances. Tous les secteurs d’activité sont concernés par cette problématique. La vigilance doit être de mise pour des patients exerçant certains métiers à risque.
Il convient d’interroger son patient sur :
a. Les facteurs de risque liés au travail
- Quel métier faites-vous ?
- Conduisez-vous un véhicule? (Travail ou trajet)
- Y a-t-il des risques particuliers de sécurité ?
Les risques sont majorés pour certains postes de sécurité. Exemples de questions à poser :
- Travaillez-vous sur un chantier, en atelier ?
- Travaillez-vous en hauteur ?
- Manipulez-vous des produits dangereux, des machines dangereuses ?
- Conduisez-vous des engins ?
- Votre travail est-il en lien avec la sécurité d’autrui (conduite, surveillance …) ?
- Transportez-vous des personnes ?
- Travaillez-vous de façon isolée ?
- Etes-vous exposé à des solvants ?
- Comment vivez-vous votre travail (ambiance, difficultés ...) ? D’autres questions sont développées dans la fiche " souffrance liée au travail ".
- Comment se passe la consommation d’alcool au travail ? (Habitudes du collectif de travail : pots d’entreprise, repas…)
b. les consommations médicamenteuses du patient
Le médecin doit :
- Informer le patient sur les effets secondaires possibles des médicaments, notamment sur la vigilance, et sur le respect des posologies et des horaires. Le danger pour la conduite de véhicule ou le travail peut être utilement notifié sur l’ordonnance du patient.
- Rechercher un mésusage (automédication, co-consommations...) et en prévenir les effets secondaires éventuels.
- Ne pas oublier d’interroger le métier en cas de prescription de médicaments psychoactifs (cf questions ci-dessus), rechercher des activités professionnelles à risques ou à haute responsabilité.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) publie régulièrement la liste des médicaments susceptibles d’altérer la vigilance, reconnaissables grâce à un pictogramme décliné en trois couleurs (jaune, orange, rouge) : éduquer le patient à la reconnaissance de ces pictogrammes.
Particularités des personnes sous traitements de substitution aux opiacés
Les personnes sous méthadone, buprénorphine haut dosage ou BHD (Subutex et génériques, buprénorphine + naloxone (Suboxone)) peuvent exercer tout type d'activité professionnelle. Jurisprudence.
La vigilance et la mémoire immédiate pouvant être légèrement altérées à l'initiation du traitement, un arrêt maladie pourra se justifier durant cette période et il conviendra d’en informer le patient.
Au delà, le médecin devra seulement être attentif à un mésusage éventuel (non respect de la posologie, polyconsommations...).